Załączniki

ZAŁĄCZNIK

Zał. nr.1. Oświadczenie o zobowiązaniu do przestrzegania Polityki ochrony dzieci

Oświadczenie o zobowiązaniu do przestrzegania Polityki Ochrony Dzieci.

.....................................................................

miejsce i data

Ja, .............................................................................................................................................................................................

oświadczam, że zapoznałam/-em się z Polityką Ochrony Dzieci wraz ze standardami ochrony dzieci obowiązującymi w NZOZ POLIMED Sp. z o. o. i zobowiązuję się do jej przestrzegania.

.........................................................................

podpis

Zał. nr.2. Oświadczenie o zobowiązaniu do przestrzegania Zasad bezpiecznych relacji dorosły-dziecko

Oświadczenie o zobowiązaniu do przestrzegania Zasad bezpiecznych relacji dorosły-dziecko

........................................................................

miejsce i data

Ja, .............................................................................................................................................................................................

oświadczam, że zapoznałam/-em się z Zasadami bezpiecznych relacji dorosły-dziecko obowiązującymi w NZOZ POLIMED Sp. z o. o. i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

..........................................................................

podpis

Zał. nr 3. Zasady dobrych relacji dorosły-dziecko – wersja dla dzieci

Jesteś naszym pacjentem – to znaczy, że dbamy o to, abyś był/a zdrowy/zdrowa i dobrze się rozwijał/rozwijała.

W naszej przychodni pracują:

Pediatra, czyli lekarz/lekarka zajmujący się dziećmi

Lekarz medycyny rodzinnej, czyli lekarz//lekarka, która leczy nie tylko Ciebie, ale także Twoich rodziców i dziadków – ma pod opieką całą rodzinę.

Pielęgniarka rodzinna, która może dawać leki, robić zastrzyki, podawać szczepionki, ważyć Cię i zmierzyć, zmieniać opatrunki i sprawdzać, czy leczenie przebiega prawidłowo, wytłumaczy Ci jak dbać o zdrowie, a także może przekazać wiele ważnych informacji Twojej Mamie lub Twojemu Tacie.

W naszej pracy kierujemy się różnymi zasadami i nie wszystkie dotyczą tylko leczenia. Te, które czytasz, są skierowane do dzieci. Wyjaśnimy Ci
w nich, co będziemy robić, abyś czuł/a się dobrze jako nasz pacjent.

1. Możesz nam powiedzieć jak lubisz, żeby się do Ciebie zwracać.

2. Masz prawo wiedzieć, jak nazywa się osoba, która Cię leczy i czym się zajmuje. Jeśli sama zapomni się przedstawić, możesz ją o to spytać.

3. Masz prawo do tego, żebyśmy cię uważnie wysłuchali.

4. Jeżeli czegoś nie rozumiesz lub nie wiesz, na czym polega Twoje leczenie, w jaki sposób przebiegać ma zabieg lub diagnostyka, a chcesz się tego dowiedzieć – pytaj śmiało! Postaramy się to wyjaśnić.

5. Chcemy szanować Twoje uczucia i potrzeby. Jeżeli czegoś się boisz, odczuwasz ból, jest ci niewygodnie, albo nie podoba Ci się coś w przychodni - powiedz nam
o tym.

6. Jeżeli potrzebujesz czegoś np. trzymania przez mamę za rękę, czy przytulenia możesz o tym powiedzieć. Na badanie możesz zabrać ulubioną Przytulankę.

7. Wytłumaczymy ci na czym polega badanie i w jego trakcie będziemy opowiadać, co robimy. Obiecujemy, że będzie tak delikatne, jak to możliwe. Możesz powiedzieć, jeżeli zaboli.

8. Będziemy starali się pytać Cię o zdanie w sprawach, w których możemy dać Ci wybór.

9.Będziemy szanować Twoją prywatność. W gabinecie obecne są tylko niezbędne osoby. Powiedz nam, jeśli chcesz, aby badanie odbyło się za parawanem.

Zwróć się do nas:

• Jeżeli wydarzyło się coś, co Cię niepokoi, ktoś Cię skrzywdził lub przekroczył Twoje granice, możesz o tym powiedzieć pracownikowi medycznemu
(np. lekarzowi, pielęgniarce, rejestratorce) i poprosić o pomoc.
Postaramy się rozwiązać ten problem w taki sposób, abyś był/a bezpieczny/a.

• Jeżeli czujesz, że nie zostałeś wysłuchany, prosimy, nie zniechęcaj się,
tylko powiedz o tym!
W takiej sytuacji postaramy się wskazać Ci kogoś, kto będzie mógł odpowiedzieć na Twoje pytania i zaopiekować się Twoim problemem.

Załącznik nr 4a. Plan wsparcia dziecka po ujawnieniu krzywdzenia.

Imię i nazwisko dziecka

………………………………………………………

Imię i nazwisko pracownika opracowującego plan wsparcia oraz koordynującego jego realizację ………………………………………………………………………………………………………………..

Osoby wchodzące w skład zespołu osób udzielających dziecku wsparcia:

Cel ogólny planu wsparcia:

Cele szczegółowe:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Czas realizacji planu wsparcia

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1/3

Harmonogram podejmowanych działań
Forma i zakres udzielonego wsparcia	Działania i sposób ich realizacji	Terminy i czas realizacji podejmowanych działań	Osoby odpowiedzialne za realizację podjętych działań	Uwagi i wnioski

2/3

Wnioski po realizacji do dalszej pracy z dzieckiem:

………………………………….. ……………………………………… ……………………………………

podpis pracownika podpis rodzica/opiekuna podpis Prezesa/Wiceprezesa

Polimed Sp. z o. o.

3/3